Group Benefits - Forms

* The forms can be sorted by clicking on any of the following column headings: Form No, Form Name or Category. * To see a complete listing of forms, please enter your username and password and login to Equinet
Form No.	Form Name	Category
180	Employer's Guide on How to Assist an Employee Applying for Long Term Disability Benefits	Disability Claims
180	Guide de l'Employeur Concernant la Manière d'Aider un Employé à Présenter une Demande de Prestations d'Invalidité de Longue Durée	Disability Claims
181	Employee's Guide - How to Submit a Long Term Disability Claim	Disability Claims
181	Guide de l 'Employé Concernant la Manière d'Aider un Employé à Présenter une Demande de Prestations d'Invalidité de Longue Durée	Disability Claims
184	Attending Physician's Statement - Musculoskeletal	Disability Claims
184	Déclaration du Médecin Traitant pour une Demande de Prestation d'Invalidité - Musculo-Squelettique	Disability Claims
185	Attending Physician's Statement - Cancer	Disability Claims
185	Déclaration du Médecin Traitant pour une Demande de Prestation d'Invalidité - Cancer	Disability Claims
186	Attending Physician's Statement - Psychiatric	Disability Claims
186	Déclaration du Médecin Traitant pour une Demande de Prestation d'Invalidité - Psychiatrie	Disability Claims
187	Attending Physician's Statement - Cardiac	Disability Claims
187	Déclaration du Médecin Traitant pour une Demande de Prestation d'Invalidité - Cardiaque	Disability Claims
188	Attending Physician's Statement - General	Disability Claims
188	Déclaration du Médecin Traitant pour une Demande de Prestation d'Invalidité - Général	Disability Claims
190	Authorization for Direct Deposit	Administration Forms
190FR	Autorisation de Dépôt Direct	Administration Forms
191	New Plan Member Group Insurance Application	Administration Forms
191FR	Demande d’Assurance Collective-Nouvel Employé	Administration Forms
197	Employer Job Description	Administration Forms Disability Claims
197FR	Description des Tâches Fournie par l'Employeur	Administration Forms Disability Claims
200	Plan Sponsor's Report On New Plan Members, Changes and Terminations	Administration Forms
200FR	Rapport du Promoteur de Régime - Nouveaux Participants, Cessations er Modifications	Administration Forms
209	Group Dependent Life Claim - Statement of Employer	Administration Forms Disability Claims
209FR	Réclamation Collective pour l'Assurance-vie pour les Personnes à Charge	Administration Forms Disability Claims
210	Group Life Claim Statement of Employer	Administration Forms Disability Claims
210FR	Déclaration de Réclamation de l'Employeur pour l'Assurance-vie Collective	Administration Forms Disability Claims
238	Demande de Reclamation D'Invalidite de Longue Duree - Declaration de l'Employeur	Disability Claims
238	Long Term Disability Employer Statement	Disability Claims
420	Avis de Repris Travail Concernant un Employé qui a Été Absent	Disability Claims
420	Return of Absent Employee Form	Disability Claims
421	Demande de Reclamations D'Invalidite de Courte Duree	Disability Claims
421	Short Term Disability Claim Form	Disability Claims
422	Supplementary Report on Claim for Disability Benefits	Disability Claims
422FR	Rapport Supplémentaire Concernant une Demande d'Indemnités d'Invalidité	Disability Claims
425	Demande Pour Passage d'une Invalidité de Courte Durée à une Invalidité Prolongée - Employé	Disability Claims
425	Short Term to Long Term Disability Application - Employee	Disability Claims
426	Demande Pour Passage d'une Invalidité de Courte Durée à une Invalidité Prolongée - Employeur	Disability Claims
426	Short Term To Long Term Disability Application - Employer	Disability Claims
427	Ongoing Long Term Disability Update	Disability Claims
427FR	Mise a jour d’Assurance Invalidité Prolongée	Disability Claims
438	Formulaire de Modification du Membre du Régime Collectif	Administration Forms
438	Group Plan Member Change Form	Administration Forms
441	Application for Coverage for Dependent Child over 21	Administration Forms
441FR	Demande de Couverture d'un Enfant à Charge Agé de plus de 21 Ans	Administration Forms
452	Statement of Health for Group Insurance	Administration Forms
452FR	Déclaration D'état De santé pour l'assurance collective	Administration Forms
456	Désignation de bénéficiaire pour les membres de régimes d'assurance vie collective et MMA	Administration Forms
456	Plan Member Group Life and AD&D Insurance Beneficiary Designation	Administration Forms
466	Formulaire de Demande de Prestations Santé Supplémentaires	Health and Dental
466	Supplementary Health Benefits Claim Form	Health and Dental
466PD	Pay Direct Drug Claim Form	Health and Dental
466PDFR	Formulaire de Remboursement pour les Frais de Carte de Paiment Direct	Health and Dental
509	Application for Plan Member, Spousal and Child Optional Life	Administration Forms
509	Demande d'assurance vie facultative pour membre de régime, por conjoint et pour enfant	Administration Forms
513A	Booklet Reorder Form	Administration Forms
513AFR	Formulaire de Commande de Livrets	Administration Forms
520	Dental Claim Form	Health and Dental
520	Formulaire de demande règlement pour soins dentaires	Health and Dental
523A	Group Life Insurance Waiver of Premium Application - Employee	Disability Claims
523AFR	Formulaire de Demande d'Exonération de Primes pour l'Assurance-vie Collective	Disability Claims
523B	Group Life Insurance Waiver of Premium Application - Employer	Administration Forms Disability Claims
523BFR	Formulaire de Demande d'Exonération de Primes pour l'Assurance-vie Collective - Renseignements sur l'Employeur	Administration Forms Disability Claims
529	Group Life Insurance Waiver of Premium - Ongoing Eligibility Review	Disability Claims
529FR	Exonération de Primes pour l'Assurance-vie Collective - Examen d'Admissibilité Continue	Disability Claims
563	Attending Physician's Statement (ongoing)	Administration Forms Disability Claims
563FR	Declaration du Médecin Traitant pour Indemnités d'Invalidité	Administration Forms Disability Claims
564	Application for Long Term Disability & Job Profile	Disability Claims
564	Demande de Reclamation D'Invalidite de Longue Duree et Description du Poste	Disability Claims
567	QuickAssess Employer Referral Form	Disability Claims
567FR	Formulaire de Référence de l''Employeur QuickAssesss	Disability Claims
683	Proof of Death - Physician's Statement	Administration Forms Disability Claims
683FR	Preuve de Décès - Déclaration du Médecin	Administration Forms Disability Claims
684	Group Life Claim Claimant's Statement	Disability Claims
684FR	Demande de Règlement - Assurance Collective - Déclaration du Demandeur	Disability Claims
750	Application for Plan Member Optional and Spousal Optional Life Benefit	Administration Forms
750	Demande d'assurance vie facultative pour membre de régime et pour conjoint	Administration Forms
750C	Change Form for Plan Member and Spousal Optional Life Benefit	Administration Forms
750C	Formulaire de Changement de Prestation d’Assurance – Vie Optionnelle pour Participant et Conjoint	Administration Forms
948	Vision Care Form	Administration Forms Health and Dental
948FR	Soins de la Vue	Administration Forms Health and Dental

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Group Administrator Guide

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