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Group Benefits - Forms

* The forms can be sorted by clicking on any of the following column headings: Form No, Form Name or Category.

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Form No. Form Name Category
180  Employer's Guide on How to Assist an Employee Applying for Long Term Disability Benefits Disability Claims 
180  Guide de l'employeur concernant la manière d'aider un employé à présenter une demande de prestations d'invalidité de longue durée Disability Claims 
181  Employee's Guide - How to Submit a Long Term Disability Claim Disability Claims 
181  Guide de l 'employé comment présenter une demande de prestations d'invalidité de longue durée Disability Claims 
184  Attending Physician's Statement - Musculoskeletal Disability Claims 
184  Déclaration du médecin traitant pour une demande de prestation d'invalidité - Musculo-squelettique Disability Claims 
185  Attending Physician's Statement - Cancer Disability Claims 
185  Déclaration du médecin traitant pour une demande de prestation d'invalidité - Cancer Disability Claims 
186  Attending Physician's Statement - Psychiatric Disability Claims 
186  Déclaration du médecin traitant pour une demande de prestation d'invalidité - Psychiatrie Disability Claims 
187  Attending Physician's Statement - Cardiac Disability Claims 
187  Déclaration du médecin traitant pour une demande de prestation d'invalidité - Cardiaque Disability Claims 
188  Attending Physician's Statement - General Disability Claims 
188  Déclaration du médecin traitant pour une demande de prestation d'invalidité - Général Disability Claims 
190  Authorization for Direct Deposit Administration Forms 
190  Autorisation de dépôt direct Administration Forms 
191  Demande de participation au régime d'assurance collective - nouveau membre Administration Forms 
191  New Plan Member Group Insurance Application Administration Forms 
195  DEMANDE DE PARTICIPATION AU RÉGIME MON ASSURANCEFLEXMC D'UN NOUVEAU MEMBRE Administration Forms 
195  myFlex Benefits New Plan Member Application Administration Forms 
197  Description des tâches fournie par l'employeur Administration Forms
Disability Claims 
197  Employer Job Description Administration Forms
Disability Claims 
200  Plan Sponsor's Report On New Plan Members, Changes and Terminations Administration Forms 
200  Rapport du promoteur de régime - Nouveaux participants, cessations et modifications Administration Forms 
205  PRE-AUTHORIZED DEBIT FOR GROUP INSURANCE PREMIUM Administration Forms
Interactive Group Admin Site 
205  Serv ice de débit préautorisé (DPA) pour les primes d'assurance collective Administration Forms
Interactive Group Admin Site 
209  Group Dependent Life Claim - Statement of Employer Administration Forms
Disability Claims 
209  Réclamation collective pour l'assurance vie pour les personnes à charge Administration Forms
Disability Claims 
210  Déclaration de réclamation de l'employeur pour l'assurance vie collective Administration Forms
Disability Claims 
210  Group Life Claim Statement of Employer Administration Forms
Disability Claims 
238  Demande de réclamation d'invalidité de longue durée - Déclaration de l'employeur Disability Claims 
238  Long Term Disability Employer Statement Disability Claims 
420  Avis de repris travail concernant un employé qui a été absent Disability Claims 
420  Return of Absent Employee Form Disability Claims 
421  Demande de réclamations d'invalidité de courte durée Disability Claims 
421  Short Term Disability Claim Form Disability Claims 
422  Rapport supplémentaire pour une demande de réclamations d'invalidité Disability Claims 
422  Supplementary Report on Claim for Disability Benefits Disability Claims 
425  Demande pour passage d'une invalidité de courte durée à une invalidité prolongée - Employé Disability Claims 
425  Short Term to Long Term Disability Application - Employee Disability Claims 
426  Demande pour passage d'une invalidité de courte durée à une invalidité prolongée - Employeur Disability Claims 
426  Short Term To Long Term Disability Application - Employer Disability Claims 
427  Mise à jour d’assurance invalidité prolongée Disability Claims 
427  Ongoing Long Term Disability Update Disability Claims 
438  Formulaire de modification du membre du régime collectif Administration Forms 
438  Group Plan Member Change Form Administration Forms 
441  Application for Coverage for Dependent Child over 21 Administration Forms 
441  Proposition d'assurance pour enfant à charge de plus de 21 ans Administration Forms 
452  Déclaration d'état de santé pour l'assurance collective Administration Forms 
452  Statement of Health for Group Insurance Administration Forms 
456  Désignation de bénéficiaire pour les membres de régimes d'assurance vie collective et MMA Administration Forms 
456  Plan Member Group Life and AD&D Insurance Beneficiary Designation Administration Forms 
466  Formulaire de demande de prestations santé supplémentaires Health and Dental 
466  Supplementary Health Benefits Claim Form Health and Dental 
466PD  Formulaire de remboursement pour les frais de carte de paiment direct Health and Dental 
466PD  Pay Direct Drug Claim Form Health and Dental 
509  Optional Life Insurance Application and Statement of Health Administration Forms 
509  Proposition d'assurance vie facultative et déclaration d'état de santé Administration Forms 
520  Dental Claim Form Health and Dental 
520  Formulaire de demande règlement pour soins dentaires Health and Dental 
523A  Formulaire de demande d'exonération de primes pour l'assurance vie collective Disability Claims 
523A  Group Life Insurance Waiver of Premium Application - Employee Disability Claims 
523B  Formulaire de demande d'exonération de primes pour l'assurance vie collective - Renseignements sur l'employeur Administration Forms
Disability Claims 
523B  Group Life Insurance Waiver of Premium Application - Employer Administration Forms
Disability Claims 
529  Exonération de primes pour l'assurance vie collective - Examen d'admissibilité continue Disability Claims 
529  Group Life Insurance Waiver of Premium - Ongoing Eligibility Review Disability Claims 
563  Attending Physician's Disability Benefits Statement Disability Claims 
563  Déclaration de la ou du médicin traitant - invalidité en cours Disability Claims 
564  Application for Long Term Disability & Job Profile Disability Claims 
564  Demande de réclamation d'invalidité de longue durée et description du poste Disability Claims 
567  Formulaire de référence de l'employeur QuickAssess Disability Claims 
567  QuickAssess Employer Referral Form Disability Claims 
573  Coverage2go Application Administration Forms
Marketing Materials
Other 
573  proposition d’assurance pour le régime Couverture à emporter Administration Forms
Marketing Materials
Other 
683  Preuve de décès - Déclaration du médecin Claims 
683  Proof of Death - Physician's Statement Claims 
684  Demande de règlement - assurance collective - Déclaration du demandeur Disability Claims 
684  Group Life Claim Claimant's Statement Disability Claims 
948  Soins de la vue Administration Forms
Health and Dental 
948  Vision Care Form Administration Forms
Health and Dental 
1552  Demande De Modification Du Membre De Régime Mon assuranceFlex Administration Forms 
1552  myFlex Benefits Plan Member Change Form Administration Forms  

Group Administrator Guide

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